会員登録情報(仮登録です)
（非公開情報です。）

本登録の際には
■独身証明書（もしくは戸籍謄本）←区役所・市役所・町役場で取れます
■源泉徴収票（所得証明）（男性のみ）
■お写真（当NPO法人で撮影もいたします）
をご用意いただきます。


「入会申込書」による本登録も可能です。
下記までご連絡ください。
086-232-7555
info@npo-nagomi.or.jp
氏名 氏名を「全角」で入力してください。
氏名（ふりがな） 氏名のふりがなを「全角ひらがな」で入力してください。
性別 男性 女性 性別を選択してください。
生年月日 年 月 日 生年月日を西暦年で入力してください。
郵便番号 郵便番号を入力してください。
現住所 現住所を入力してください。
現住所（ふりがな） 現住所のふりがなを入力してください。
携帯電話番号 携帯電話番号を入力してください。
携帯メールアドレス 携帯電話のメールアドレスを入力してください。
携帯メールアドレス
（確認）		 確認のため、携帯電話のメールアドレスを再度入力してください。
データマッチング・ご本人紹介プロフィール
（ご自身についてご記入ください。）
年齢 歳 年齢を「半角数字」で入力してください。
地域




（ ）		 お住まいの地域を選択してください。
転勤   転勤について選択してください。
身長 cm 身長を「半角数字」で入力してください。
結婚歴     結婚歴を選択してください。
子供の有無     お子様がいる方は選択してください。
学歴 最終学歴を選択してください。
職業 職業を選択してください。
業種 業種を選択してください。
年収

「それ以上」を選択された方はコチラに入力してください。
万

年収を選択してください。
タバコ     おタバコを吸われる方は選択してください。
お酒     お酒を飲まれるかどうか選択してください。
結婚後の同居人




同居人がいる方は選択してください。
血液型       血液型を選択してください。
休日




（ ） 		主な休日を選択してください。
あなたのPR事項

アピールしたいポイントなどを入力してください。

例）
スポーツが好きです。
料理が得意です。
出身地
ニックネーム
好きな言葉 など
データマッチング・ご希望相手
（お相手に求める条件をご記入ください。）
年齢   歳～ 歳 ご希望の年齢を「半角数字」で入力してください。
地域 問わない





（ ）		 ご希望のお住まいの地域を選択してください。
転勤   転勤について選択してください。
身長 cm～ cm ご希望の身長を「半角数字」で入力してください。
結婚歴     ご希望の結婚歴を選択してください。
子供の有無     お子様がいるかどうかを選択してください。
学歴





ご希望の最終学歴を選択してください。
職業








ご希望の職業を選択してください。
業種















ご希望の業種を選択してください。
年収

「それ以上」を選択された方は入力してください。
万

ご希望の年収を選択してください。
タバコ     おタバコを吸われるかどうか選択してください。
お酒     お酒を飲まれるかどうか選択してください。
結婚後の同居人





同居人がいるかどうか選択してください。
血液型       ご希望の血液型を選択してください。
休日





（ ） 		ご希望の休日を選択してください。
こだわる条件
（お相手に求める条件で妥協できない点があればチェックを付けてください。）